Weergave van de presentatie van prof. dr. C. van Loveren tijdens de Algemene Ledenvergadering van het Ivoren Kruis op 2 december 2005

De 'making of' het advies Preventie van erosieve slijtage

Eén algemeen advies bestaat niet
Waar veel om wordt gevraagd is één algemeen voor iedereen geldend advies voor de preventie van erosieve slijtage. Helaas bestaat dit niet. Wel is algemene informatie beschikbaar. Op basis van deze informatie kunnen dan eenvoudig gedifferentieerde adviezen worden gegeven, afhankelijk van de specifieke omstandigheden van het individu.

Bewijskracht
Een andere ontwikkeling is, dat wetenschappelijk gestoelde adviezen gepaard moeten gaan met een indicatie van de bewijskracht van het advies. Bij een indeling in A-, B- en C-adviezen (voor meer uitleg hierover klik hier), blijken bij de preventie van erosie de C-adviezen veruit in meerderheid te zijn.

Zelfzorg het beste
Vaak is het individuele preventieve gedrag doorslaggevend bij het vookómen van ziekten. Professionele preventieve zorg door tandartsen en mondhygiënisten (denk aan fluoride-applicatie, EC40 etc.) kan een tekort aan zelfzorg niet of slechts gedeeltelijk compenseren. Toch vragen zorgverleners en financiers van zorg om concrete handelwijzen, therapieën of middelen die in de praktijk eenvoudig toepasbaar zijn en waarvan de uitvoering controleerbaar is. Het tot stand brengen van gedragsverandering bij een patiënt is veel moeilijker, tijdrovender en de uitvoering is niet goed controleerbaar.

'Hypes' in het vak
Momenteel is in de vakwereld onderbehandeling van kinderen actueel, maar feitelijk weet niemand wat de optimale behandelingsgraad is. Niet ieder klein gaatje hoeft namelijk te worden gevuld. Door de bijna hype-achtige belangstelling voor onderbehandeling op dit moment wordt gemakkelijk vergeten dat er ook nog de taak is om de hoeveelheid cariës of in het algemeen tandziekte terug te brengen. Waar investeren we onze schaarse middelen in?
Het Adviescollege van het Ivoren Kruis staat in dergelijke gevallen voor de keuze: volgen we hypes, gaan we ertegen in of doen we geen van beide? In ieder geval betekent het, dat het adviescollege zich soms terughoudend zal opstellen bij uitspraken over de gebitssituatie en over als zinvol veronderstelde therapieën. Veel is onzeker, en wat wel zeker is, heeft uiteindelijk vaak betrekking op de zelfzorg van het individu en is moeilijk te realiseren.

Preventie van tanderosie: A, B of C-advies?
Er blijkt geen gerandomiseerd, gecontroleerd, klinisch onderzoek te zijn naar preventie van erosie. Wel is er retrospectief case-controlonderzoek dat inzicht geeft in welke factoren mogelijk betrokken zijn bij het ontstaan van erosie. Maar de algemene informatie voor adviezen wordt voornamelijk gevonden op het B en C-niveau. Hierbij doet zich de moeilijkheid voor dat we niet echt weten welke combinatie van eigenschappen – zuurgraad, buffercapaciteit, hoeveel calcium, fosfaat en fluoride - bepaalt of producten erosief zijn. Ook de methoden om erosie te meten in deze experimenten zijn niet eenduidig. De ene meting meet de slijtage van de toplaag van de glazuurprismata de andere meet mineraal verlies tussen de prismata van het glazuur. De meetmethoden zijn onderling niet uitwisselbaar. Daarnaast is de samenwerking tussen abrasie en erosie een ingewikkeld probleem om te bestuderen.

Algemeen preventie-advies gaat vóór
Hoewel tanderosie de laatste jaren meer voorkomt, is tandcariës nog altijd de grootste bedreiging van de mondgezondheid bij kinderen. Dat betekent, dat als algemeen advies het cariëspreventieve advies eerste prioriteit houdt: Het tweemaal daags poetsen met fluoridetandpasta en niet vaker dan zeven keer iets eten of drinken. Voor iemand met (beginnende) erosie zijn er, naast dit algemene preventieve advies, ook specifieke erosiepreventieve adviezen te geven. Soms lijken deze speciefieke tanderosie-adviezen te botsen met de algemeen preventieve, maar op individuele basis is dit duidelijk te uit te leggen.

Eerst kijken, dan adviseren
De neiging bestaat bijna blindelings frisdrank als boosdoener aan te merken. Deze neiging wordt door berichtgeving in de media versterkt. Maar eetstoornissen of ander specifiek eetgedrag of een droge mond bijvoorbeeld ten gevolge van medicijnen liggen ook relatief vaak ten grondslag aan tanderosie. Dit betekent, dat altijd allereerst gekeken moet worden naar het gedrag of de problematiek die ten grondslag ligt aan de geconstateerde aandoening voordat er geadviseerd kan worden.

Advies ter preventie van tanderosie
Het advies ter preventie van tanderosie is kort samengevat als volgt (voor het volledige advies klik hier):
1. Vroegtijdige diagnose en identificatie van de etiologische factoren
2. Vastleggen van gegevens en monitoring om de voortgang te observeren en het effect van de preventieve maatregelen te evalueren.

Afhankelijk van de bevindingen van 1 en 2: 

Bij extrinsieke oorzaken (oorzaken van buitenaf): 

Voeding en dranken:
- Frequentie verminderen (met name van frisdrank)
- Duur van de consumptie verminderen
- Geen zure consumpties: ’s nachts en vóór het naar bed gaan
- Geen zure consumpties een uur voor het tandenpoetsen
- Spoel direct met water of melk na consumptie van een zuur product, voedingssupplementen en medicijnen 

Tandenpoetsen:
- Niet binnen het uur na consumptie van zuur product
- Gebruik een zachte tandenborstel en een laag-abrasieve tandpasta
- Borstelgreep en poetsvolgorde aanpassen zodat geërodeerde tandvlakken minder krachtig gepoetst worden. 

Fluoride:
- Klinische effectiviteit van extra fluoride is (nog) niet bewezen
- Extra fluoride kan geadviseerd worden zolang de oorzaak nog niet is vastgesteld en weggenomen 

Bij intrinsieke oorzaken (oorzaken van binnenuit): 

Overgeven en oprispingen:
- Naspoelen met water
- Verwijzen naar huisarts

Welke adviezen hebben het niet gehaald?
In de vakpers worden een aantal adviezen of maatregelen gesuggereerd die preventief zouden (kunnen) werken tegen tanderosie. Deze hebben echter bij nadere evaluatie door het Adviescollege de toets der kritiek niet doorstaan bij gebrek aan haalbaarheid of effectiviteit. Deze zal het Ivoren Kruis dus niet adviseren. Hieronder een opsomming van deze adviezen, die niet worden gegeven.

- Productadvisering
Vaak wordt gevraagd welke producten ‘goed’ zijn en welke ‘niet goed’. Behoudens dat water en melkproducten niet erosief zijn, is dit is heel moeilijk aan te geven. Een indeling op basis van de pH van het product is onvolledig. De pH is slechts één van de relevante factoren. De buffercapaciteit geldt hetzelfde voor. Bovendien is de vraag bij welke grenswaarden het product veilig of acceptabel is. In de mond gedraagt een product zich anders dan in vitro. Het Adviescollege wil zich niet laten verleiden tot uitspraken over producten die niet hard te maken zijn. Productadvisering is vooralsnog niet mogelijk.

- Fluoride
Fluoridetoevoeging in producten
Bekend is, dat fluoride remineraliserende eigenschappen heeft. Een logische gedachte zou dan zijn, dat fluoride die toegevoegd is aan zure producten een beschermende werking geeft tegen tanderosie. Fluoridetoevoeging aan erosieve producten is echter geen optie. Er zou dan veel teveel fluoride toegevoegd moeten worden.

Fluorideapplicatie
De veronderstelling is, dat het aanbrengen van fluoride in de vorm van een fluorideapplicatie op het tandoppervlak een wapen zou zijn tegen tanderosie. Dit is echter geen optie. De fluoride op het tandoppervlak na applicatie is snel verdwenen. Dan zou er misschien wel elke dag moeten worden geappliceerd en dat is ondoenlijk.

- ‘Een uur wachten met tandenpoetsen’ wordt: ‘een uur niet zuur drinken voor het tandenpoetsen’
Fluoride zit in tandpasta. Zou extra tandenpoetsen helpen bij het herstel van tanderosie? Helaas is dit niet het geval. Het tandenpoetsen zelf heeft namelijk een eroderende werking. Opvallend is, dat het verschil tussen tandenpoetsen meteen na het eten of drinken van iets zuurs, en een uur daarna, vrij klein is. De herstellende werking van speeksel is niet zo groot. Bovendien, de duizenden onbewuste bewegingen van de tong en lippen doen het glazuur slijten na het consumeren van iets zuurs. Het algemene poetsadvies (2x per dag) voor de preventie van tandcariës en tandvleesaandoeningen wordt zo belangrijk geacht, dat men het tijdstip van tandenpoetsen niet afhankelijk wil maken van het tijdstip van een zure consumptie. Doe het dan andersom.

- Productmodificatie
Behalve fluoride zou ook gedacht kunnen worden aan toevoeging van calcium en fosfaat aan producten; deze stoffen hebben immers ook een remineraliserende werking. Maar ook dit is geen optie, er zou dan zóveel calcium en fosfaat moeten worden toegevoegd, dat er (onacceptabele) smaakveranderingen zouden optreden. Veranderingen of toevoegingen aan het product zijn dus geen optie. Zure fluoridespoelmiddelen bevatten evenwel zoveel fluoride dat zij bij normaal gebruik niet schadelijk zijn.

- Drinken uit een rietje
Verondersteld wordt, dat het drinken van zure drank uit een rietje preventief zou werken tegen tanderosie. Deze invloed blijkt echter minimaal te zijn. Brede rietjes (en koude vloeistof) verdienen dan nog enige voorkeur boven smalle rietjes, maar het effect is klein.

- Kauwgom
Kauwen op kauwgom stimuleert de speekselafgifte. Speeksel fungeert als een buffer in de mondvloeistof. Daarom wordt door kauwgomgebruik na iets zuurs de pH in de mond sneller geneutraliseerd. Dezelfde redenering zou opgaan voor het eten van een stukje kaas. In praktijk zal deze neutralisatie echter te laat zijn. De schade is al aangericht. Bovendien is het kauwen een risico voor extra mechanische slijtage van geërodeerd materiaal.

- Tandpasta
Sinds kort zijn er tandpasta’s die claimen tegen tanderosie te werken. Deze tandpasta’s bevatten bicarbonaat. In praktijk is er van deze tandpasta’s niet veel effect te verwachten. De tandpasta is veel te kort in de mond om er na het poetsen voor enige tijd een beschermende werking van te verwachten. Poetsen na een zure consumptie vergroot het probleem door de slijtende werking van het borstelen (zie: Een uur wachten met poetsen wordt niet drinken voor je poetst).

Kortom
Het zou praktisch zijn om een eenduidig advies of maatregel te hebben tegen tanderosie, die werkt, toepasbaar is, en niet tegenstrijdig aan andere preventieve adviezen. En een die bovendien het goed doet in campagnes. Helaas is dit niet het geval. Het advies is afhankelijk van het individu en dan vooral een kwestie van gedragsverandering die afgewogen en op de persoon toegesneden moet zijn. Algemene informatie kan evenwel verstrekt worden, zie: hiervoor het advies Preventie van erosieve slijtage.